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右腋下小切口不停跳室缺修补术20例

韩威力  陈兵  鲁金祥  张骏  朱震  
【摘要】:目的:探讨右腋下小切口进胸体外循环不停跳先心室缺修补术的优缺点。方法:20例先天性心脏病单纯室间隔缺损,其中膜部缺损12例,膈瓣下缺损5例,嵴内型缺损3例。全部采用全麻气管插管,左侧斜卧位,右腋下略弧形切口约7~12cm,根据心脏平片经第三或四肋间进胸。于膈神经前2cm纵行切开心包,上达主动脉心包返折,下至膈肌,充分悬吊固定。肝素化后常规插主动脉及上、下腔静脉管,建立体外循环。阻断上下腔静脉,不阻断主动脉。转流后自然降温鼻咽温达32~34℃。下腔套带困难者先转流后套带。全组11例带垫“U”缝合,3例心包补片,6例涤纶补片。全组应用鼓泡式氧合器。结果:全组无空气栓塞,无围手术期死亡,抗凝过量心包积液1例,肺不张1例,术中出现Ⅱ度房室传导阻滞1例,残余漏1例,拆开重缝后均恢复正常。多发室缺1 例,心脏在跳动中极易发现,修补完善。室缺膨出瘤2例,带垫“U”缝合后发现残余漏,再行涤纶补片。住院时间8~10天。结论:右腋下小切口不停跳先心室缺修补术,最大限度减轻心肌缺血缺氧,避免再灌注损伤;减少了心脏按摩及电除颤对心肌的损伤;便于发现小的或多发的VSD和修补后有无残余漏及有无传导束损伤。由于不需要降温和长时间复温,明显缩短体外循环时间,简化手术操作程序。但术中要严防空气栓塞,开始转流后保持持头低位,左心系统与大气相通前停人工呼吸,关闭左心时鼓肺排尽左心气体。冠状静脉窦回血较多,需要加强心内吸引暴露术野,因左心与大气相通又加上头地位,空气无法进入主动脉,不存在气栓问题,只需在关闭左心系统时注意充分排气。不停跳术中由于各种原因(体外循环控温不佳,心肌过分牵拉等)引起心脏停止跳动,操作仍可继续进行,但需左心引流以免引起左心室过分膨胀。小切口减少了组织损伤及出血,避免了术后胸骨畸形、钢丝残留、骨蜡致胸骨愈合不佳等并发症较多,切口隐蔽,外表美观。住院时间和费用明显减少。但右第4肋间进胸,升主动脉位置较高较深,左心室及心脏左侧暴露欠佳。术中需充分悬吊心包,主动脉采用直插管,上腔采用直角管在根部插管以充分暴露术野,下腔套带时避免损伤下腔及右下肺静脉,可在上腔插管转流后行下腔套带。成人尤其是男性病人胸廓较大仍建议正中切口。

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