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保留整个二尖瓣和瓣下结构的瓣膜置换手术43例

赵国芳  朱家麟  岑浩锋  袁小冬  武士英  
【摘要】:目的:介绍保留整个二尖瓣腱束和乳头肌行二尖瓣瓣膜置换手术的经验。资料和方法:我们自2001年1月至2004年6月,共完成43例保留整个二尖瓣和瓣下结构的瓣膜置换手术(占同期二尖瓣置换术的79%)。本组男14例、女29例。年龄26~71(平均49±13)岁。风湿性心脏病36例、瓣膜退行性病变4例、二尖瓣前瓣腱束断裂3例。NYHA Ⅱ级7例、Ⅲ级27例、Ⅳ级9例。单纯二尖瓣关闭不全11例、二尖瓣关闭不全为主伴狭窄23例、二尖瓣狭窄为主伴关闭不全9例。心电图示房颤31例,X线胸片示心胸比率0.58~0.91(平均0.66±0.05),心彩超示左心室舒张末直径47mm~76mm(平均65±5.5mm),LVEF0.38~0.60(平均0.46±0.06)。5例有脑栓塞史,4例有糖尿病史。手术均在全麻中低温(24℃~28℃)体外循环下进行,心肌保护:经主动脉根部灌注4℃含钾停跳液诱导停搏,停跳后持续顺灌或逆灌冷血保护心肌,心脏表面冰屑降温;经房间隔切口置换二尖瓣39例、经房间沟切口4例;保留整个二尖瓣和瓣下结构,自大瓣12点处距瓣环2mm切开,向两侧延伸至前后交界,仔细切开交界融合,再中间剪开大瓣叶,瓣叶增厚者将其削平,然后向两侧翻转大瓣叶至靠近前、后交界处的后瓣环,并缝合固定,再间断褥式缝合固定人工瓣,在缝后瓣环时将后瓣叶折叠贴在瓣环处:17例同时行主动脉瓣置换术,其中2例行窄小主动脉瓣环拓宽术;1例同时行主动脉瓣、三尖瓣置换术;35例合并三尖瓣返流者同时行三尖瓣成形术:1例同时行COX迷宫术;5例同时行左房血栓清除术;4例巨大左房同时行左房折叠术。均置换机械瓣,其中19例用国产C-L短柱倾碟瓣,24例用CarboMedics双叶瓣。心肌阻断时间51~274(平均109±36)分钟,体外循环时间116~396(平均167±42)分钟。结果:全组术后(30天内)早期死亡2例,1例死于低心排、1例死于呕吐后吸入性肺炎;出现低心排综合症4例,经IABP、血管活性药等应用后治愈;无人工瓣功能障碍与瓣周漏;41例随访2月~3.5年,无远期死亡,无抗凝相关并发症。35例术后6个月复查心超提示左心室舒张末直径为41mm~65mm(平均49±4.6mm),LVEF0.39~0.58(平均0.44±0.05),NYHA心功能Ⅰ级29例、Ⅱ级6例。结论:对于二尖瓣病变,采取保留整个二尖瓣和瓣下结构的瓣膜置换手术,众多的实验和临床研究已经证实其远期生存率、左心室功能明显优于不保留或部分保留者,与二尖瓣成形术后者相当;虽然该术式增加了手术操作的复杂性,但为了患者的远期疗效,值得提倡推广。

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