急性心肌梗死静脉溶栓与再灌注性心律失常

【摘要】：目的进一步探讨急性心肌梗死(AMI)溶栓治疗中再灌注性心律失常的主要类型及特点。方法选择AMI患者51例,其中男46例,女5例,年龄31～76岁,平均57.5岁。均符合溶栓治疗适应证又无溶栓禁忌证。梗死部位:广泛前壁13例,前间壁或前壁22例,下壁8例,下壁加正后壁3例,下壁加右室3例,下壁加右室3例,前壁加下壁、前壁加正后壁各1例。采用尿激酶150万U溶于5 %葡萄糖10ml中30min内静脉滴入。血管再通判定标准:(1)溶栓治疗2小时内,ST段回落≥50 %;(2)胸痛迅速缓解;(3)2～3小时内,出现再灌注性心律失常;(4)CK—MB酶峰提前在发病后14小时内。具备上述4项中2项或2项以上者判为再通,但仅有(2)和(3)项组合不能判定为再通。结果51例接受溶栓治疗者,42例临床判定冠状动脉再通,再通率为82.4 %,溶栓开始后2h内出现心律失常46例,其中出现加速性室性自主心律25例(54.3%),且仅发生在冠状动脉再通者,其中18例为前壁心肌梗死,7例为下壁心肌梗死。从加速性室性自主心律的持续时间看,25中17例持续时间不到1min,均为自行缓解;4例持续1～2min;4例持续3min以上,其中最长1例持续20min,结果发现3例直接转变成室速,且均发生在第1个室性QRS波发生较早、频率100次/min、持续时间较长的患者(1例2min、2例3min以上),均经静脉推注利多卡因后终止。一过性窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞10例(21.7%),均发生在下壁心肌梗死,且9例为冠状动脉再通者。室额1例,静脉推注利多卡因100mg后转复窦性心律。短阵室速5例,短阵房速和非阵发性房速各1例,房室传导阻滞2例,1例右束支传导阻滞在溶栓后15min突然消失,出现房早、室早共29例(63.0 %),发生率较高,但与溶栓前比较差异无显著意义。发生加速性室性自主心律的25例患者,2小时内胸痛全部缓解,24例ST段回落幅度≥50%,25例酶峰提前。出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞的10例中,10例胸痛缓解,9例酶峰提前且ST段回落。结论国产尿激酶静脉溶栓疗效肯定。再灌注性心律失常以房早、室早、加速性室性自主心律及一过性窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞为多见,但房早、室早与溶栓前相比差异无显著意义,而后二者发生率高,且与患者胸痛缓解、心电图ST段回落及酶峰前移显著相关。其特点绝大部分为一过性,可自行终止。加速性室性自主心律是溶栓后再灌注心律失常的特殊类型,可作为判定冠脉再通可靠的无创性指标之一。对于第一个室性搏动发生较早,频率较快和持续时间较长的加速性室性自主心律有转成恶性心律失常的可能,应予积极处理。