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弧菌性脓毒血症的早期临床诊断与治疗

卢中秋  李景荣  卢才教  程俊彦  黄唯佳  周铁丽  李秉熙  陈雷  
【摘要】:目的弧菌性脓毒血症该病起病急,病情进展快,死亡率高,是发生在沿海地区的一种致命性疾病,大多患者在入院48小时内因多脏器功能不全而死亡,目前尚无早期临床诊断标准与有效提高生存率的治疗方法,为此,我们对2001年以来收住的10例弧菌性脓毒血症患者临床资料进行分析,并对弧菌性脓毒血症的早期临床诊断及早期治疗方法进行探讨。方法 1.一般资料:选择弧菌性脓毒血症早期临床诊断主要依据的患者例为研究对象, A组:2001年6月-2002年8月间符合弧菌感染性脓毒血症临床诊断患者5例,男性3 例,女性2例,年龄为40-72(53.8±11.6)岁,患者中2例为乙肝后肝硬化,3例为酒精性肝病或肝硬化。B组:2002年7月-2003年10月间5例符合弧菌感染性脓毒血症临床诊断的患者5例,均为男性,年龄为39-67(56.2±10.4)岁,均有长期饮酒史,患肝病或酒精性肝硬化。这些患者均为渔民或农民,生活在沿海区县,平曰喜食海鲜。患者在5-10月份之间发病。2.治疗方法:A组患者均应用抗菌药物、补液扩溶、多巴胺升压、护肝治疗、其他对症处理;B组患者在应用抗菌药物、补液扩溶、去甲肾上腺素+多巴酚丁胺升压、乌司他丁抗炎、护肝治疗及其他对症处理,同时,入院后1-2小时内切开患肢皮肤减压、引流, 创面局部应用磺胺米隆+氯霉素;1周后进行下肢清创,切除坏死皮肤;一周后创面好转, 进行自体皮肤植皮;如肌肉坏死,1周后创面未见好转,截去患肢。3.总结A、B两组的临床资料,并对结果及疗效进行对比分析。结果:1.流行病学特点:A、B组患者均为温州沿海的渔民或农民,性别、年龄、职业、发病季节分布无明显差别, A组患者中2例为乙肝后肝硬化,3例为酒精性肝病或肝硬化,B组患者均为酒精性肝病或肝硬化,两组的肝病病程无差别。2.临床表现:A、B两组患者均有发热、畏寒,1-2日内出现下肢疼痛、肿胀、点或片状淤斑、血疱伴渗出等,其中A组右下肢病变2例,双下肢病变3例,而B组患者左、右下肢病变各2例,双下肢病变1例。所有患者均出现休克表现,并有代谢性酸中毒、少尿、急性肺损伤/ARDS等MODS表现。3.实验室检查:A、B组患者均有肝功能损害、凝血功能下降、血小板进行性下降等。血清肌酸激酶:B组3例患者下肢病变严重,肌酸磷酸激酶(CPK)明显升高,大于1000 IU/L(正常60-240 IU/L),2例患者下肢病变轻,CPK 正常或轻度升高。血疱液/组织液培养:A组2例、B组5例24小时内培养山弧菌,其中6 例为创伤弧菌,B组1例为溶藻弧菌。4.药物治疗:A组5例中1例入院后即心脏呼吸停止,未用抗菌药物,4例患者静脉应用泰能治疗,其中2例合用乳酸左旋氧氟沙星。B组3 例静脉孢哌酮钠合用乳酸左旋氧氟沙星治疗,1例应用舒普深联用乳酸左旋氧氟沙星,1例静脉应用泰能治疗合用乳酸左旋氧氟沙星,5例患者均应用乌司他丁20万单位+NS100ml ivgtt q8-12h。5.治疗转归:A组患者未行外科治疗,1例入院后即心脏呼吸停止,4例入院后48小时内死亡。B组5例患者均在入院后1-2小时内早期切开患肢皮肤减压、引流,创面局部应用磺胺米隆+氯霉素,3-8小时后患者血压逐渐升高,尿量开始增加,MODS的症状与体征逐渐改善。2例下肢病变轻的患者,经清创、植皮后保存了患肢,下肢病变严重的 2例行截肢治疗而存活,4例患者住院24-40天均治愈出院,另1例病情好转,住院3天放弃截肢治疗出院后死亡。结论 (一)弧菌性脓毒血症早期临床诊断主要依据1)急性发热,24-48内出现皮肤、肌肉损害:开始下肢足背或小腿剧烈疼痛、肿胀、皮肤局部或片状红斑与瘀斑、血疱伴渗出、坏死等蜂窝组织炎、坏死性筋膜炎、肌炎等,小腿病变数小时内进行性加重,迅速扩展到大腿。2)大多24-48小时内出现低血压或休克,迅速出现MODS 的症状与体征。3)4-11月份发病,可伴腹泻、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难等。4)有长期嗜酒或慢性肝病等基础疾病史。次要依据:患者为生活在海边的渔民或农民,发病前1 周有生吃牡蛎等海鲜史,或肢体有创口、海鲜刺伤肢体并接触海水史。凡符合1-4点,可作出弧菌性脓毒血症早期临床诊断,并且正确性很高。(二)溶藻弧菌感染同样可产生脓毒血症,导致MODS,临床表现与创伤弧菌性脓毒血症类似。(三)应用头孢哌酮或舒普深联合左旋氧氟沙星治疗,切开患肢皮肤/肌肉以减压、引流,创面局部应用磺胺灭隆+氯霉素, 创面好转,进行自体皮肤植皮;血清肌酸激酶升高是肌肉坏死、病变严重的指标,患肢肌肉坏死严重须行截去患肢治疗。(四)我们认为CPK升高并不是早期诊断指标,而是肌肉坏死、病变严重的关键指标,是选择治疗方案及判断预后的重要依据。(五)我们认为早期临床诊断、早期抗菌药物联用及乌司他丁治疗,结合早期外科手术切开减压引流,及时清创和截肢治疗下肢致病性弧菌感染所致脓毒血症有显著的疗效,可提高患者的生存率。

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