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强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折诊治

白人骁  刘欣  李德达  朱波  吴疆  
【摘要】:目的总结强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的临床特点,探讨其早期诊断措施,避免普遍存在的诊断延误。方法回顾性分析我科2005年4月~2008年8月收治的5例强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折病例。结果 5例患者均符合1963年罗马会议强直性脊柱炎诊断标准。其中男性4例,女性1例。年龄最大 72岁,最小26岁,平均44.8岁。强直性脊柱炎患病史最长41年,最短10年,平均22.6年。(1)外伤史:1例为自驾车发生交通事故,1例有扭伤史,3例无外伤史。(2)损伤机制:直接暴力损伤1例,屈曲伤1例,3例为累积性损伤。(3)骨折部位及骨折类型:车祸患者骨折线经第6、7胸椎椎体及胸6~7 椎间隙,呈多见于长管状骨的斜面骨折,除胸椎骨折外,尚合并胸骨骨折、肋骨骨折和5、6、7胸椎棘突骨折;1例无外伤史患者骨折线经第1腰椎椎体,呈横断骨折;余3例患者均为经椎间隙骨折,2例发生在第1~2腰椎椎间隙,1例发生在第2~3腰椎椎间隙,未见到非强直性脊柱炎患者胸腰椎常见的压缩骨折。(4)始发症状:除车祸患者外,其余4例患者均表现为突然加剧的腰痛,静卧减轻,活动时加重, 线性视觉模拟标尺评分法显示静卧平均2分,胸腰椎前屈活动平均8.6分,背伸活动平均9分,旋转活动平均9.2分。(5)并发症:5例患者均无脊髓或马尾神经损伤表现。(6)影像学检查显示骨性融合椎体数;最少16节,最多21节,平均18.2节。(7)骨密度:DEXA 检查显示5例患者均有不同程度骨质疏松或骨量减少,以第2腰椎 T 值计算,最高-2.038,最低-3.269,平均-2.514。(8)化验室检查:5例患者 HLA-B_(27)检测均为阳性;多数患者血沉及 C-反应蛋白等急性炎症指标与疼痛程度不相称:第一小时血沉最低12mm,最高62mm,平均28.2mm;C-反应蛋白最低3.25g/L,最高25.3lg/L,平均10.69 g/L。(9)非甾体抗炎药疗效:非甾体抗炎药对5例患者的临床疗效均较普通强直性脊柱炎患者差,尤其是对于误诊时间较短的患者,本组病例2例骨折发生在10天以内的患者,常规剂量的非甾体抗炎药治疗仅使线性视觉模拟评分下降1分;其余3例骨折超过2个月的患者,随着骨折时间的延长有2例下降2分以上,平均下降2分。(10)骨折诊断延误时间:5例患者骨折诊断均有不同程度延误,延误时间最短7天,最长3个月,平均1.51个月。(11)误诊原因:5例患者在外院均误诊为强直性脊柱炎病情急性加剧。车祸患者虽然当日即拍摄胸椎正侧位 X 线片,但因骨折无移位而未能发现;3例经椎间隙骨折患者有2例虽然拍摄了 X 线片,且 X 线片已显示出疲劳骨折所示的椎间隙狭窄、相邻椎体劳损等特征性改变,但因经治医师对上述改变缺乏了解,故未作进一步检查:其余2例患者入院前未作任何影像学检查,直接开始抗风湿治疗。 (12)确诊方法:入院后根据x线片发现可疑迹象,3例经 CT 检查或 CT 及三维重建确诊,2例经 MRI 确诊。(13)治疗:1例已骨折2个月且骨折椎间隙已发生明显创伤性改变患者行手术内固定治疗(强生公司经椎弓根脊柱内固定系统),其余4例患者行非手术治疗:卧床6~8周后继续佩戴外固定支具2~4 个月,直至影像学检查显示骨折部坚强骨性连接。结论 (1)强直性脊柱炎胸腰椎骨折易发生在中晚期患者,漫长的病史不仅造成脊柱明显骨质疏松,而且椎间盘广泛钙化、骨化,使脊柱大大减弱甚至完全丧失了对外力的保护性缓冲作用。(2)该骨折好发于下部胸椎和上部腰椎。(3)该骨折可以表现为经椎体骨折,但更多表现为经椎间隙骨折。(4)由于扭伤等较轻外力即有可能发生胸腰椎骨折,有些患者甚至无任何可回忆的外伤史,且骨折椎体很少表现为胸腰椎常见的压缩骨折,故极易被患者和医生误认为强直性脊柱炎"复发"而发生误诊、漏诊。(5)中晚期强直性脊柱炎患者腰背疼痛突然加剧,疼痛程度与血沉、C- 反应蛋白等急性炎症指标不相称,非甾体抗炎药甚至皮质类固醇疗效欠佳,应想到胸腰椎骨折可能。(6) 影像学检查,特别是 CT 检查、CT 及三维重建、MRI 检查是确诊强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的重要方法。

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