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冲毒复合伤的基础及临床救治系列研究

岳茂兴  
【摘要】:目的探讨沖毒复合伤的基础及临床救治策略。方法结合我们已进行的大量相关实验研究和1994年4月以来,5次参加抢救101例冲毒复合伤患者的临床救治体会,并引用国内外公开发表的有关论文及著作。研究内容:(1)通过查阅大量资料,并结合亲身参加的救治过程,对国内外有关推进剂致伤事件进行了全面回顾性研究,总结了液体火箭推进剂致“冲毒”复合伤的特点,并提出问题:(2)通过生物激波管及吸入中毒建立液体火箭推进剂爆炸致伤动物模型;解决目前国内外无类似模型的问题;(3)连续动态观察UDMH、N2O4 中毒,冲击伤、冲毒复合伤动物模型变化并检测不同时相血液动力学、血气分析及组织病理学变化,研究其致伤的规律;(4) 对液体火箭推进剂爆炸致“冲毒”复合伤动物进行长期观察,对其致伤远期效应进行研究;针对N2O4中毒较难救治的特点,应用中医中药、一氧化氮合酶抑制剂、细胞膜稳定剂及呼吸系统保护剂等进行了救治,以期找到特异性解毒药物和具体救治方案;(5)根据根据基础实验研究及临床经验,总结出液体火箭推进剂爆炸致“冲毒”复合伤的救治预案,以指导临床救治。结果:总结出液体火箭推进剂致伤的特点中毒和爆炸是液体火箭推进剂(UDMH和N2O4)最主要的致伤。如偏二甲基肼和四氧化二氮不仅可以通过呼吸道吸入,还可以通过皮肤、角膜等吸收,不仅可导致急性中毒,还可导致慢性蓄积中毒。另外,液体火箭推进剂爆炸是其中最严重的事件。爆炸时推进剂急性膨胀所产生的巨大冲击波,可使全身各脏器产生强烈的冲击伤。另一方面,有毒气体大量释放,通过呼吸系统、皮肤系统等进入人体,造成急性中毒。冲毒复合伤是液体火箭推进剂爆炸致伤的一种重要的损伤类型。建立了液体火箭推进剂冲毒复合伤动物模型:本研究利用解放军第三军医大学野战外科研究所的BST-I型生物激波管和染毒相结合的实验方法,建立了与临床接近的冲击伤复合液体火箭推进剂中毒模型,为全面系统地开展液体推进剂爆炸致冲毒复合伤的研究提供所需条件。从动物表现、血气分析和主要脏器病理学改变等结果证实,与我们参加抢救液体火箭推进剂致伤的64例患者的临床表现基本上是一致的。具有稳定,重复性好、切合现场实际、经济适用等特点。液体火箭推进剂致冲毒复合伤的组织病理学机制:应用大体、光镜、电镜、免疫组化方法,对液体火箭推进剂致伤动物模型肺、脑、心、肾等组织器官进行了研究,发现肺的病理变化较重,出血、水肿并存,炎性细胞渗出早而多、出血及支气管阻塞严重。并对肺损伤的分子机制进行了研究。结果发现,冲击伤合并N2O4后肺组织中c-fos 蛋白于伤后3h-3d表达持续呈强阳性,表明c-fos蛋白参与冲击所致肺损伤时支气管反应、血管渗出和单核巨噬细胞吞噬过程;参与N2O4对肺组织的损伤过程,包括渗出、吞噬和支气管反应。c-fos蛋白于复合效应组表达明显增加。表明c-fos蛋白表达参与冲毒复合伤对肺损伤的加重过程。提示对冲毒复合伤进行早期救治(在2-6h内)的重要性。液体火箭推进剂致冲毒复合伤血气及血液动力学变化:致伤后2-6小时内氧分压呈直线下降,血液动力学监测明显恶化,N2O4中毒的靶器官主要是肺,中毒症状出现早,病情重。UDMH中毒不仅侵犯神经系统,还影响到肺。冲击伤加混合气体中毒所致的冲毒复合伤的伤情最重、也最难救治。液体火箭推进剂致冲毒复合伤的远期效应:对液体火箭推进剂致冲毒复合伤的大鼠进行了1 年的长期观察,发现N2O4组一例大鼠存在低分化腺癌,瘤体大小4.0×3.0cm,同组中有75%大鼠发现有肺纤维化,冲击伤组大鼠中有一只有出血后感染导致的脓肿。101例共死亡8例, 其中7例严重的爆炸伤伤员死于致伤现场,1例伤员死于后期的严重并发症MOF。病死率为 6.9%。12例冲烧毒复合伤伤员,死亡8例,总病死率高达66.66%。结论冲毒复合伤损伤的特点:1.爆炸伤事故现场一般都很混乱:在瞬间即可能出现大批冲毒复合伤伤员,抢救现场条件十分艰苦而且危险。对此快速的应急处置与正确的医学救援十分重要。2.批量冲毒复合伤的发生率与离爆心远近有关:离爆心越近,发生“沖烧毒”复合伤的机会越多,其次是“冲毒”复合伤。3.大量伤员同时需要救治:冲毒复合伤伤员常常同时大批出现,而且危重伤员居多,需要急救和复苏。按常规医疗办法,无法完成任务。4.致伤因素多,伤情复杂:爆炸冲毒复合伤的致伤效应是两种或两种以上致伤因素作用的相互加强或扩增效应的结合,因此,病理生理紊乱常较多发伤和多部位伤更加严重而复杂。它不仅损伤范围广, 涉及多个部位和多个脏器,而且全身和局部反应较强烈、持久。5.致伤机制十分复杂:其损伤机制推测可能与冲击波、有毒气体的直接作用及其所致的继发性损害有关。6.外伤掩盖内脏损伤,易漏诊误诊:当冲击伤合并有毒气体中毒时,此时内脏损伤却容易被掩盖,而决定伤情转归的却常是严重的内脏损伤。如果对此缺乏认识,易造成漏诊误诊而贻误抢救时机。 7.肺是损伤最主要的靶器官:肺是中毒致伤也是冲击波致伤最敏感的靶器官之一,因此, 肺损伤应是“冲毒”复合伤救治的难点和重点。8.“冲毒”复合伤在临床上病情发展迅猛, 救治极为困难:表现为伤势重,.并发症多,病(伤)死率较高:严重的爆炸冲毒复合伤伤员常死于致伤现场,本组7例严重的爆炸伤伤员当场死于致伤现场,1例伤员死于后期的严重并发症多器官功能衰竭。9.杀伤强度大,作用时间长:本组“冲毒”复合伤的早期并发症凶险,晚期并发症增多;杀伤面积大,损伤部位多,造成多部位伤的比例增加;随着休克、出血、昏迷等并发症和冲击伤、中毒的增多,重伤的比例也相应增加。10:内伤和外伤同时存在:发生的机体冲击伤则往往被人们所忽略,极易造成漏诊与误诊。治疗困难和矛盾:爆炸致“冲毒”复合伤治疗中最大的难题是难以处理好由于不同致伤因素带来的治疗困难和矛盾。如何处理好治疗肺冲击伤慎重输液和抗中毒的矛盾是治疗“冲毒”复合伤的关键。爆炸致冲毒复合伤是一种很难急救的伤类,其核心是难以诊断,难以把握救治时机。预防是最好的处理方法,一旦发生,快速正确的应急救援和综合治疗是至关重要的。

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