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双份脐血移植现状

李杰平  孔佩艳  曾东风  彭玲  陈幸华  张曦  刘红  王庆余  向茜茜  
【摘要】:自1988年Gluckman成功进行第一例同胞脐带血造血干细胞移植,脐带血造血干细胞移植成为造血干细胞移植(HSCT)的主要形式之一。大量循证医学资料表明脐血移植抗白血病作用好,白血病复发率、无病生存率与长期生存率与BMT/PBSCT相当,甚至可能更好。但单份脐血造血干/祖细胞含量有限从而制约了其在临床上的应用,天然的脐血80%提供给儿童,脐血用于成人因细胞数量不足而植入困难,且在体内较难重建免疫机制。为此,将两份或多份脐血混合移植,以满足成人移植所需的细胞数量已成为目前研究的新热点。两份或多份脐血混合移植具有提高植入并减低TRM、较单份脐血移植有更低的复发率、GVHD发生率无增加而GVL效应增强等优点,在双份脐血移植中,两份脐血的植入状况是不均衡的,受者移植术后其长期的造血和免疫功能重建来自其中的一份脐血,另一份脐血被排斥。移植脐血所含的TNC、CD34+细胞数、供受者之间HLA配型相合程度以及血型是否相合等因素被证明均和哪一份脐血最终植入之间并无明确的关系,移植的两份脐血中所含有的淋巴细胞之间的免疫反应可能是决定哪一份脐血最终植入的关键因素。CBT临床植入成败的3个相关因素是细胞数量、病种和年龄,与HLA不合程度无关。HLA 1个、2个和3个位点不合之间Ⅲ/Ⅳ度GVHD发生率无差别,但HLA全相合的Ⅲ/Ⅳ度GVHD发生率比HLA不合者低。一般认为脐血无血缘HLA1~2位点不合移植的疗效相当于骨髓无血缘HLA全相合移植的疗效。CBT时即使供-受者间HLA有2~3个位点不合,其GVHD也不如BMT严重。混合嵌合体的成功诱导有赖于受者的状况和输注的供者CD34+干细胞数量与供者T细胞的平衡。对嵌合体是移植物存活的原因抑或结果,尚存在争议。对嵌合体与移植耐受间相关性研究发现,骨髓嵌合状态存在两种不同的形式:微嵌合状态和巨嵌合状态。多数人认为:①冻存脐血中NC大于2×107/kg;②至少4个HLA位点与受者相同;③HIV、HBV、HCV、HTLV-1及CMV-IgM检测均为阴性,是可以安全植入的指标。脐血HLA位点不合的数目与移植后生存率关系并不紧密。目前进行的成人UD-CBT中多数为HLA6个位点中4个以上相合。成人UD-CBT的输注量明显低于儿童,目前报道的NC输注量为0.2-6.0×107/kg,CD34+细胞数为0.2-16.7×105/kg。UD-CBT的预处理方案与其它异基因造血干细胞移植相同。UD-CBT的GVHD预防尚无特殊方案,与其它异基因造血干细胞移植一样。成人双份UD-CBT后白细胞植活通常较早,中性粒细胞绝对值(ANC)≥0.5×109/L的时间为13-59 d,而血小板植活则常常延迟,达到≥20×109/L的时间为26-176 d。而与其他类型的移植相比,成人UD-CBT造血重建的时间明显延长。由于脐血中淋巴细胞的免疫不成熟性,UD-CBT后的GVHD发生率低于其他移植,且HLA不合及疾病状态并未明显增加aGVHD的发生率。由于造血重建延迟、预处理毒性作用及GVHD等的影响,成人UD-CBT后的TRM较高。对成人患者行UD-CBT与UD-BMT的比较证实,二者的2年DFS和复发率相似。

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