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脊柱侧凸伴发脊髓空洞和(或)Chiari畸形的治疗策略

孙建民  辛健  蒋振松  崔新刚  
【摘要】:目的脊髓空洞和(或)Chiari 畸形极具隐蔽性,并极易漏诊,使得对于合并 Chiari 畸形和(或)脊髓空洞的脊柱侧凸的外科矫形更为困难和危险。因而临床上正确地评估脊柱侧弯和脊髓空洞,对于前者的手术治疗具有重要意义。探讨伴发 Chiari 畸形和(或)脊髓空洞的脊柱侧凸手术治疗新思路,并分析手术疗效。方法回顾性分析2004~2006年收治的18例合并 Chiari 畸形和(或)脊髓空洞的脊柱侧凸患者的临床资料,将18例伴发脊髓空洞和(或)Chiari 畸形的脊柱侧凸患者根据治疗方案分三组:A 组 6例,牵引后行前后路联合或后路脊柱侧凸矫形手术:患者脊柱侧凸在仰卧侧屈位(lateral-bending) 片上显示较僵硬且脊柱失衡,脊髓空洞均为非张力性,无神经损害症状,其中2例 Cobb 角<90o 者先试行 Halo 架牵引1~2周,再行后路脊柱侧凸矫形;3例 Cobb 角90o 者行分期手术,即一期前路松解,1周后行后路脊柱侧凸矫形或在1d 内行前后路联合手术。B 组6例,行颈枕部手术加脊柱侧凸矫形术:患者脊髓空洞均为张力性,其中1例左足5趾均有轻微肌力减退,脊柱侧凸僵硬伴身体失衡,均先行枕大孔扩大、C1后弓切除、硬脊膜成形术和(或)脊髓空洞-蛛网膜下腔分流术,术后 6个月再行脊柱侧凸矫形术。其中4例 Cobb 角<90o 者行一期后路矫形,Cobb 角>90o 者行前路松解、后路矫形的分期手术。C 组6例直接行后路脊柱侧凸矫形手术:患者脊柱 lateral-bending 片显示侧凸均较为柔软,与中立位 X 线片比较,Cobb 角改变率均>40%,3例为非张力性脊髓空洞,1例为张力性脊髓空洞,均无神经损害症状,在脊柱 lateral-bending 片 Cobb 角±10o 范围内直接行后路完全矫形。脊柱侧凸后路矫形使用脊柱椎弓根钉棒系统如 CDH、USS、Isola、Kaneda 等。结果所有患者术后脊柱均恢复平衡,其中 C 组患者术前仰卧侧屈位(lateral-bending)片上 Cobb 角与术后结果相吻合;1例术前左足肌力减弱者在术后出现左足麻木、肌力减退,后逐渐恢复,余所有患者均未出现神经损害情况。随访6个月~1a。A 组 Cobb 角54o~116o,平均88o(术前),术后为11o~45o,平均34o(矫正率为61%)。B 组 Cobb 角68o~121o,平均89o(术前),术后23o~44o, 平均36o(矫正率为60%);C 组 Cobb 角42o~105o,平均79o(术前),术后12o~52o,平均38o(矫正率为52%)。结论伴发 Chiari 畸形和(或)脊髓空洞的脊柱侧凸对脊柱侧凸的外科治疗构成极大威胁,如何安全的取得良好的手术效果,是脊柱外科医生所普遍关心的问题。对此类患者需进行详细的术前评估,lateral-bending 片能够较准确的反映脊柱侧凸的真实情况,同时成为医生施行手术的有力依据。在 lateral-bending 片上可对脊柱侧凸节段的柔韧性、脊柱变形程度有更可靠的了解,对手术融合节段的确定、侧凸矫正的安全范围以及第二侧凸是否需要处理都有着很大的帮助,并且对矫正结果也有一个很好的预测。当然,对脊柱侧凸较大,且 lateral-bending 片显示侧凸节段僵硬的患者,单纯后路矫形不能恢复患者的身体平衡,还应按照邱勇所提出的治疗策略进行对脊柱侧凸较为柔软伴无明显神经损害的脊髓空洞或(和)Chiari 畸形患者,在术前仰卧侧屈位片 Cobb 角范围内直接后路手术矫形,不但取得良好的手术矫形效果和安全性,而且可减少手术并发症、患者的痛苦及经济负担。

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