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内镜下放置鼻空肠营养管48例体会

黄涛  李红灵  刘杰民  胡浩  杨浩羿  
【摘要】:目的;探讨内镜下放置鼻空肠营养管方法的安全性、可行性。方法:48例需放置鼻营养管患者,其中男33例,女15例,年龄为22—80岁,平均54.2岁。胰腺炎24例,肿瘤晚期胃功能障碍13例,胆囊切除术后高位瘘2例,上腹部手术后胃功能障碍6例,食管手术后胃功能障碍2例,胃手术后输出襻梗阻1例。用PENTAX-2940型电子胃镜,鼻空肠管,外径0.33cm,长130cm;异物钳和导丝。给予危重症病人吸氧,用心电监护、血氧饱和度监测,病人口服利多卡因胶浆。病人采用左侧卧位:先将鼻肠管润滑后从鼻孔插入,约进入25 cm,进胃镜,胃镜进入会将鼻肠管带至胃腔,观察食管胃十二肠有无病变和梗阻。在胃腔内用异物钳钳夹鼻肠管头端,轻柔推送胃镜和鼻肠管至十二指肠降部,此时助手固定鼻肠管,异物钳钳夹鼻肠管保持原位,后退胃镜至胃腔,松开异物钳,后退异物钳至胃腔,第二次和以后推送鼻肠管时,异物钳钳夹胃腔内鼻肠管管身,同前推送胃镜、送鼻肠管至十二指肠降部,并后退异物钳和胃镜,通常3~4次即可将其送至Treitz韧带以下约20~40 cm。此时,助手固定鼻肠管,边吸气边后退胃镜。退出胃镜后,抽出鼻肠管导丝。结果:肠营养管放置成功率为100%,无严重并发症发生。结论:内镜下放置鼻空肠营养管,成功率高,不良反应小,安全可行。讨论:过去长期禁食病人常采用PN支持。但长时间禁食可引起肠黏膜萎缩、肠屏障功能受损、消化道细菌移位,增加肠源性感染。而EN既能支持全身营养又能保护肠黏膜屏障,促进肠道功能的恢复。且EN支持价格低廉,效果与PN相似。只要病人消化道功能存在,应提倡早期经肠道营养支持。不适合经口进食的病人,常用鼻胃管管饲。小肠营养管放置常分为手术和非手术两种方法。胸腹部手术者常考虑到病人胃蠕动功能恢复慢,需长时间营养支持,医师在手术中顺便放置营养管。非手术方法有常规方法、透视下和内镜下置管三种方法。常规方法经鼻腔将鼻肠管置于胃内,靠胃的蠕动使营养管头端送至Trize韧带以下,但需放置鼻肠管者有些为胃动力减弱者,即使通过改良鼻肠管,如螺旋管,其成功率也有限。透视下放置鼻肠管,病人和医师均需接受放射线,因而使用较少。内镜下放置是一种胃镜直视下,用活检夹住营养管的头端,将其置于十二指肠降部,胃的蠕动使营养管头端送至Tfize韧带以下。我们采用经胃镜直接置管法。该法可一次使空肠营养管头端到达空肠,成功率达100%。有研究表明,重症急性胰腺炎病人主要死于胰腺局部的继发感染,而90%以上是肠源性感染,同时导管相关感染率亦很高,空肠营养在胰腺炎早期应用已广泛开展,取得较好的疗效。本组病人置管后未出现严重的并发症。1例胰腺炎病人置管后血淀粉酶增高,可能与鼻肠管放置时胃镜对胃十二指肠刺激和反复注气有关。可见,胃镜下放置鼻肠营养管拓展了EN应用的范围,经胃镜置管病人反应轻,可一次使空肠营养管头端到达空肠,不良反应小,成功率高,操作简单可行。为提高置管的成功率,需注意:①每次后退胃镜时,助手要固定鼻肠管,否则鼻肠管很容易脱出;②钳夹胃腔内鼻肠管时,胃镜的位置应与鼻肠管垂直,便于异物钳钳夹胃腔内鼻肠管,钳夹鼻肠管后,应后退异物钳,使其靠近胃镜头端,便于胃镜推送;③在第二次和以后推送鼻肠管时操作应轻柔,此时异物钳不再钳夹鼻肠管头端,而是胃腔内鼻肠管管身,稍遇阻力,操作者应后退胃镜,调整后再进镜。④因鼻肠管头端柔软润滑,肠黏膜光滑,推送鼻肠管时,其头端会自然随之向下滑入小肠,操作轻柔不会损伤肠黏膜。若推送鼻肠管出现弯曲、折回或打圈,可后退鼻肠管,使其重新在十二指肠降部变直,再重新调整送入。

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