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《2016全国中西医结合妇产科研究进展学术研讨会暨2016年第一届江浙沪中西医结合妇产科高峰论坛论文及摘要集》2016年
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中西医结合治疗卵巢储备功能降低不孕不育患者妊娠结局分析

归绥琪  
【摘要】:卵巢储备功能降低(Diminished Ovarian Reserve,DOR)是指卵巢内存留的可募集卵泡数量减少,其产生卵子能力减弱,质量下降,导致女性生育能力下降及性激素异常。10%不孕妇女罹患卵巢储备功能降低,治疗上有一定难度,进一步可发展为卵巢早衰影响女性身心健康。目的:总结分析中西医结合治疗DOR不孕不育患者妊娠结局,为探索DOR不孕不育患者早期诊断,提高治疗效果,提供一些参考思路。方法:回顾性分析中西结合治疗DOR不孕不育患者10例妊娠结局资料。纳入标准:(1)DOR:至少两个月经周期月经第3天FSH10iu/ml(两次)以≥血FSH40iu/ml水平分两组:Ⅰ组:bFSH≥40iu/L4例);Ⅱ组:bFSH10iu/ml40iu/Lml 6例。月经异常:闭经3人次,月经稀发3人次,经量少5人次。(2)原发不孕2例;继发不育8例,均有早孕自然流产史,总流产22人次。(3)应用中西药结合治疗,定期随访有明确卵巢储备功能改善及妊娠结局。治疗方法:中西医结合治疗①西医:降调减负治疗:雌激素、妈富隆、芬吗通为主周期治疗;添加刺激疗法:添加雌激素、促性腺激素刺激中晚期优势卵泡发育,诱导排卵;②中药辨证论治。观察指标:(1)性激素监测;阴超:监测卵巢基础状态评估;月经周期卵泡发育排卵、子宫内膜厚度:妊娠结局,子代情况。(2)流产史患者病因学检查:测定感染:TORCH;细菌、支原体、衣原体、淋菌等:凝血,抗凝检查,免疫学,双方染色体等项目检查。合并疾病情况:免疫I型4例;卵巢内膜样囊肿介入治疗后,弓形虫感染1例;支原体感染例4例;宫腔粘连及甲亢史各1例。结果:(1.)年龄婚育情况:年龄35岁2例,3035岁2例,28-30岁6例;婚龄≥3年9例;原发不孕2例,继发不育5例;8例总早孕流产22人次生化妊娠2人次(9%);空囊15次(68%);有胚芽无胎心2人次(9%)死胎1人次(5%);胚胎染色体异常胎儿畸形2人次(9%);而均无活婴分娩(2)激素水平:Ⅰ组4例:bFSH119.36~67.38iu/ml;Ⅱ组bFSH 25.55~10.16iu/ml。Ⅰ,Ⅱ组以下指标比较分别为bLH25iu/ml占100%,0%;bE2≤25pg/m占75:%,17%;FSH/LH≥2占75%;50%。(3)月经异常及排卵情况:Ⅰ组:闭经/稀发占75%/25%,基础卵巢小、窦卵泡无均无排卵;Ⅱ组稀发/经量少占33.3%/66.7%基础窦卵泡数正常,以小卵泡排卵,直径14mm左右为主,(3)治疗后妊娠结局:Ⅰ组:4例,其中3例用补佳乐加妈富隆周期疗法,见优质卵泡,孕后妊娠成功,均足月C-S分娩健康活婴(其中1例因输卵管阻塞,穿刺取卵后行IVF-FET妊娠成功);1例芬吗通周期疗法加HMG/HCG添加疗法,曾生化妊娠2次,Ⅱ组6例:其中5例足月妊娠,分娩健康活婴5例(C-S 4例、顺产1例)。8例曾随访发育及智力均正常。早产1例:因脐带绕颈4圈,单脐动脉孕7月c-s,新生儿出生体重1900g,随访视力有异常。参见表1,ppt 3张图片结论:1.DOR早期诊断评估要点:(1)年龄可作为临床储备功能预测因子,随年龄增长卵巢储备功能逐步减退,20-30岁卵巢储备功能佳:30岁卵巢储备功能逐步下降;35岁卵巢储备功能明显下降,本文有2例35岁,属于年龄因素生理性卵巢储备功能明显下降。而其余8例按年龄为非生理性提早卵巢储备功能下降,其中2例较明确并发疾病,对诱导DOR有一定相关性,即Ⅰ组病例3患者因卵巢内膜样囊肿曾在超声监控下卵巢内囊穿刺抽液并药物介入治疗后,卵巢功能急剧下降,表现高FSH(87iu/ml),低E2水平(11pg/ml),月经稀发及不孕;Ⅱ组例5因月经稀发,同时检查甲状腺功能发现并发甲亢。这2例均导致DOR,在临床上均表现内分泌及生育、生殖功能下降,客观检测指标异常。(2)DOR临床演变三个阶段:①隐匿期,FSH正常,E280pg/ml月经规律或轻度异常生育、生殖能力下降;②.生化异常期:FSH↑,E2降低或正常;月经轻度异常经量少,稀发,生育、生殖能力下降;③.临床异常期:年龄40岁,两次FSH≥40iu/ml,低E2水平月经闭经或稀发,生育生殖能力明显降低。①、②属于临床卵巢储备功能轻、中度减退,③属于临床储备功能明显减退甚至卵巢衰竭。结合本文10例ROD患者临床症状、性激素月经、生育生殖病史,结果Ⅰ组4例相似DOR临床演变③临床异常期;Ⅱ组类似于②生化异常期。然而临床医生重视临床早诊,早治至关重要,将大大有助于取得良好的治疗效果。2.DOR治疗策略:采用中/西药以协调H-P-0性腺轴正负反馈调节内分泌机制诱导窦卵泡募集、复苏,发育、优质卵子排出;降低对卵巢不良刺激探索启动卵泡发育、排卵,扩大FSH阈值、减负增效作用(1)西药:①降调节,减负增效治疗:以性激素负反馈抑制垂体分泌FSH.LH,.同时发挥雌激素刺激卵泡颗粒细胞增殖作用,达到减负增效治疗作用。雌激素:周期治疗1-2 mg/d,qd x 21d,po妈富隆周期治疗1片/d,qd x22d,po芬吗通周期疗法1-2mg/d,qd x 22d,po或pv(通常单用雌二醇片)②添加协同刺激疗法:优势卵泡发育不良雌激素水平低,CM评分6分,EM6添加雌激素。卵泡发育不良缺LH,FSH/LH峰值必要时添加Gn(HMG,HCG,GH等制剂)微刺激H-P-0性腺轴正反馈,以利于中/晚期优势卵泡发育,诱导排卵(2)中药辨证论治:患者均同时加中药服用Ⅰ组患者:均需用激素周期疗法,必要时加添加疗法。Ⅱ组选择性加西药,(3)治疗与监测并举:阴超监测临床卵泡发育情况及子宫内膜厚度;常需同时检查血性激素变化,以便能及时调整治疗方案;在孕前尽可能同时治疗影响受孕或妊娠合并疾病,孕后服中药养护至约孕3月。(4)妊娠结局初步评价:10例患者:其中8例一次受孕后,即获得妊娠成功,均足月分娩健康子代,曾随访其子女生长发育,智力均正常;另早产1例:因脐带绕颈4圈,单脐动脉于孕7月c-s,新生儿出生体重1900g,随访视力有异常。仅1例生化妊娠2次,妊娠失败。初步论证本文制定中西医结合治疗策略应用于DOR不孕不育患者治疗,取得确切有效性,并获优质健康子代可行性。
【作者单位】:复旦大学妇产科医院
【分类号】:R711.6

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