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《第二十次全国中西医结合肝病学术会议论文汇编》2011年
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肝癌术后肝功能不全大量腹水并腹腔感染的防治

王平  李成林  李晓鸥  段育忠  任洪昌  刘景欣  
【摘要】:目的:探讨肝癌术后肝功能不全,大量腹水生成,合并腹腔感染的机制和治疗经验。方法:回顾性总结34例原发性肝癌切除术后肝功能不全的发生发展影响因素大量腹水为单日引流量大于500ml为标准。结果:术后发生肝功能不全5例,大量腹水并严重腹腔感染2例。绝大多数患者于术后1周内出现腹水,腹水引流量500-3500ml/日。腹水原因的查找,包括门脉压的测定(术中),腹水细胞学检查、病源菌培养,乳糜试验,腹水淋巴系统示踪,腹部增强CT扫描门静脉成像等。术后腹水的防治包括:(1)白蛋白补充,术后当天即可给予20%人血白蛋白20-40g静滴,最大量80g/日。(2)减少白蛋白丢失:补充氨基酸、早期足量胰糖比例水或GIK液。(3)利尿:利尿不足将导致容量血管系统有效滤过压升高,加重腹水的生成,过量会造成低血容量的发生、电解质的紊乱。利尿剂可首选含醛固酮对抗作用的螺内酯,并保持日尿量在2000ml左右。(4)降低肝内血流阻力:常用前列腺素E1类药物,可采用凯时或保达新(20-40)μg/次,静滴,(1-2)次/d。降低门静脉压力,采用善宁0.6mg皮下注射或持续静脉滴注。(5)肝功能维护:主要用还原性谷胱甘肽,预防肝性脑病的发生。(6)间断放腹水,根据腹腔压力和有效循环状况,每天放腹出一定量腹水以缓解腹腔高压。(7)持续床旁血滤(CRRT)清除体内过多的水份,特别是出现肝肾综合症后伴发的代谢性中毒。(8)治疗腹腔感染:大量腹水时大多不能从腹水中培养出病源菌,强有力的、针对革兰氏阴性杆菌和肠球菌的敏感抗生素足量长时间的应用,但二重感染、特别是复发性腹膜炎和持续性腹膜炎,即第三型腹膜炎的危险性增大。(9)根据腹水形成原因进行针对性的治疗,如门静脉血栓形成时的抗凝治疗,以及腹水超滤回输或胸导管转流等手段的应用。结论:肝功能储备不足是术后大量腹水形成的基础因素,术中出血量大、手术时间长、术后隐匿性腹腔感染未得到及时治疗、肝肾综合症、大量放腹水和中心静脉导管的放置、CRRT的应用,以及大量腹水对消化功能的影响,均是肝功能不全一腹水一腹腔感染互为因果,最终导致多器官功能衰竭的主要原因。查明大量腹水形成的直接原因,中断肝功能不全一腹水一腹腔感染这个链条,是治疗成功的最重要的手段。
【作者单位】:解放军三○六医院普通外科
【分类号】:R735.7

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