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《2008全国中西医结合危重病、急救医学学术会议学术论文集》2008年
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多脏器损伤时合并胰腺损伤36例诊治体会

杜建国  岳茂兴  王一波  
【摘要】:目的胰腺是一个具有内、外分泌功能的腺体,由于胰腺位置深在,早期诊断极为困难,易造成漏诊。直至1952年对胰腺损伤才有全面的报道。胰腺损伤占腹部外伤的0.2~0.6%。多脏器损伤时合并胰腺损伤患者的病情均较严重,近年来,由于交通、工伤事故的增加,胰腺外伤又有增多趋势。因其损伤后缺乏特异性症状与体征,且多为合并伤,致使其临床诊断和治疗都较困难。笔者总结2000年1月~2007年12月收治的36例胰腺外伤病例,以期探讨胰腺损伤的早期诊断和治疗要点。方法笔者总结2000年1月~2007年12月收治的36例胰腺外伤病例,以期探讨胰腺损伤的早期诊断和治疗方式。本组男29例,女7例:年龄4~70岁,中位年龄39.4岁。其中车祸伤25例,刀刺伤2例,足踢伤4例,倒塌物压伤3例,坠落伤2例。腹内合并伤31例(86.1%),包括损伤肝脏9例次,胆总管1例次,胆囊1例次,脾13例次,胃4例次,十二指肠5例次,空肠6例次,结肠2例次,肾4例次,大血管损伤1例次,腹膜后血肿4例次。其中合并一个脏器伤21例,2个及2个以上脏器伤10例,最多1例合并6个脏器伤。腹外合并伤有颅脑挫伤血肿(3例)、血气胸(3例)、肋骨骨折(4例)等。术前分别或同时选择了下列辅助检查:23例行血淀粉酶检查,14例阳性,阳性率60.1%。B型超声检查26例,7例发现胰腺损伤,确诊率26.9%。CT检查17例,7例诊断为胰腺损伤,确诊率41.2%,3例短期内复查再确诊,确诊率达58.9%。本组共有11例(35.6%)术前明确诊断,其余病例是剖腹探查时或其他手术时发现胰腺损伤。结果36例均行手术治疗,其中发生胰瘘5例,十二指肠瘘2例,切口及腹腔感染4例,治愈32例,死亡4例(11.1%)。结论:(1)早期诊断要点:多脏器损伤时胰腺损伤患者的病情均较严重,早期诊断极为困难,易造成漏诊。胰腺位于后腹膜外,胰腺损伤的早期,腹膜炎征不甚明显,重度损伤又往往合并其他脏器损伤而掩盖其表现,不少患者系在急症手术探查时发现。有报道,胰损伤中有86.5%是多发伤和腹内合并伤,100%的开放伤和72.5%的闭合伤系经开腹探查所证.我国多为交通、工伤事故所致。周晓庆等认为对上腹部及腰背部硬物撞击伤的患者均应高度注意胰腺损伤的发生,腹胸部重物挤压伤是造成胰腺损伤的常见原因。本组的术前诊断符合率仅为35.6%,所以早期诊断要点为:(1)详细询问受伤情况,特别注意外力与脊柱之间的致伤关系:(2)对于多发伤患者伴上腹部挤压伤或钝性撞击伤,只要有上腹部损伤症状或体征,无论轻重,均应考虑有胰十二指肠损伤的可能;(3)对腹部外伤后出现腹膜刺激征者应高度警惕胰腺损伤的可能:(4)对于昏迷患者在伤后出现腹膜刺激征、腹腔积液、感染性体克等表现时也应排除胰十二指肠损伤可能:(5)多发伤患者在治疗期间发生不明原因黄疸,同时伴有感染表现时,应排除胰十二指肠损伤可能;(6)及早行血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶测定,腹腔穿刺液为浑浊血性液,并有淀粉酶升高,必要时行腹腔灌洗有助于诊断;(7)有条件及情况允许作B型超声波及CT检查,B超对评估胰腺损伤有参考价值,由于其检查方便、灵活,特别是在危重患者搬动困难时可以行床边检查,故B超是多发伤合并胰腺损伤早期筛查应用最广泛的手段。常规CT扫描对胰腺的术前诊断率仅为25%。如通过薄层CT扫描,且在12~24 h内重复扫描对照,将使诊断率提高到68%而判断胰管损伤与否对我们治疗方式的选择有重要的指导意义:(8)ERCP对胰腺管道系统和十二指肠损伤显示最好,是前公认确定诊断胰管损伤的金标准,其还可作为一种治疗手段,完成插管引流、支架放置等辅助性治疗。但仅适合于生命体征稳定的患者;(9)在剖腹探察多脏器损伤时,切莫遗漏对胰腺的细致检查,如发现有腹膜、大网膜、其他脂肪组织有皂化斑,小网膜囊、十二指肠、横结肠根部血肿、胰周组织水肿、胰被膜有点片状出血坏死,这些征象均为胰腺损伤的重要依据。(2)保守治疗的选择要点:多发伤患者常常合并其他部位严重损伤,如果腹部症状和体征轻,影像学没有十二指肠破裂或主胰腺管损伤表现,并排除腹腔内其他脏器破裂、出血等情况,可在严密监护下试行保守治疗。(3)手术治疗要点:手术要点是:彻底清创,彻底止血,清除已失去生机的胰腺组织,正确妥善处理合并伤,主胰管有否损伤是选择术式的关键。(1)如果患者在保守治疗期间发生血流动力学不稳定来源于腹腔间隙综合征,积极、快速、简便的手术,控制腹腔的渗出和炎症反应,腹腔减压,对于改善呼吸和血液动力学均有帮助。(2)胰腺损伤的处理原则,仍需遵循先止血后修补,先处理致命伤的原则。(3)根据胰腺头、颈、体尾损伤的部位及程度的不同,有无主胰管损伤,其处理方式亦不同,原则上应采取个体化方案。(4)轻度损伤仅行清创、止血、引流即可。(5)体尾部严重挫伤或伴有主胰管断裂者,应行胰体尾部切除术,胰颈横断及有主胰管断裂的深部裂伤,可行头侧封闭,远端与空肠行捆绑式吻合。(6)严重胰头损伤,伴有十二指肠损伤,如无主胰管断裂,可行胰头部清创引流,十二指肠修补吻合,憩窒化手术。(7)如胰头、十二指肠及胆总管损伤严重,急症行胰二指肠切除术是无奈的选择。有报道急症Whpple手术死亡率高达30%~40%。如患者休克,一般情况欠佳,不适于急症切除手术者,则于清创、止血后行胆、胰、胃、十二指肠及损伤部位的腹腔外引流术,待情况稳定,再行二期手术,以确保患者的生命安全。(8)胰腺损伤往往合并其他脏器的损伤,本组1例最多合并6处脏器伤。因此剖腹探查应全面仔细以免漏诊。明显的胰腺损伤可一目了然,而被膜下的损伤因其被膜完整不易察觉。在胰腺挫裂伤、病人伴有多脏器伤,病情危重,如不能进行复杂手术,可作单纯修补和充分引流或单纯外引流术即可,术后如发生胰瘘,只要引流通畅,大多可获自愈。本组8例以此治疗,虽有4例并发胰腺囊肿,4~6个月再次手术均获治愈。伴有主胰管损伤的病人,行胰腺断端与空肠Roux--y型吻合。当合并有十二指肠损伤时,应行十二指肠减压及三管造瘘,本组3例,均获满意疗效。(4)并发症及处理要点:胰十二指肠损伤并发症发生率较高,约为20%~40%。由于多发伤患者常常合并其他部位的严重损伤,患者全身炎症反应重,一旦发生其他并发症,将会产生第二次打击,加重患者全身炎症反应,进一步发展成多官功能不全或衰竭,因此要积极处理并发症。腹腔内出血:手术后近期发生的腹腔内出血往往是由于胰腺创面渗血所致,多可通过保守治疗得到控制。腹腔内感染:多与腹腔内引流不畅、或肠管破口未修复、肠瘘、胰瘘有关。肠瘘、胰瘘:肠瘘、胰瘘是胰十二指肠损伤手术后最常见的并发症,发生率在20%左右,最基本也是最重要的处理措施仍然是保证外引流通畅,避免十二指肠液、胰液蓄积在腹腔内,防止胰酶被激活后消化周围组织造成大血管破裂出血以及继发感染等严重并发症。胰腺假性囊肿及胰腺脓肿形成:胰腺假性囊肿形成往往是由于手术探查时未能发现主胰管的损伤,胰液渗入受损伤的胰腺实质组织中形成。创伤后形成的胰腺假性囊肿的治疗原则与胰腺炎症以后形成的假性囊肿一样,胰腺脓肿一旦形成,多次经皮穿刺吸引往往达到充分引流的目的。胰腺功能不全:较为少见,多发伤患者应动态监测血糖、尿糖等,往往需要早期的胰岛素替代治疗。

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