高医疗支出的成因及患者行为研究——基于呼和浩特城镇基本医保数据

【摘要】：城镇居民基本医疗保险主要覆盖对象是城镇中无固定收入的人群,如老年人和未成年人,其体质较弱、对疾病抵御能力较差。较高的医疗支出对这部分人群来说无异于雪上加霜。对高医疗支出的产生原因以及患者的行为特点进行研究,有利于医保部门进行精准化的政策部署,提升城镇中高医疗风险、弱抵抗能力人群的保障水平,进一步做到"病有所医"。本文使用呼和浩特地区的城镇医保结算数据进行描述分析,并建立数据挖掘模型。研究方法是:首先对数据进行不平衡性处理,并通过交叉验证方法确定最优模型;其次利用最优模型即随机森林模型,来分析高医疗支出的成因,并分析各因素重要性。三是利用关联规则探索高医疗支出患者的就医行为特点。通过充分的数据挖掘和价值信息提取,可以得到如下结论:第一,在高医疗支出的成因和重要性分析上,住院天数、疾病种类、以及人员类别是造成高医疗支出的主要因素,其中住院天数直接影响到医疗费用的高低,在因素重要性上,本地医院和外地医院有所区别。第二,患肿瘤疾病,并且去外地就医的重症残疾居民有极大可能是高医疗支出患者。循环系统疾病的患者也有很高的概率产生高医疗费用;高医疗支出患者中的肿瘤患者更偏好于外地就医。根据以上结论,提出建议:在医保资金允许的条件下,优先提升肿瘤患者外地就医报销比例;在病情允许条件下,尽力控制住院天数;提高呼和浩特市本地医疗机构的接诊能力和就医水平;建立标准化的医疗诊断体系。